VENTAJAS POTENCIALES, LIMITACIONES Y RIESGOS

Ventajas Potenciales:

• Mejoraría la autoestima y la confianza de los médicos si resulta en mayor frecuencia de aciertos clínicos.
• Incrementaría la confianza de los pacientes con respecto a sus médicos.
• Disminuiría la frecuencia de intervenciones médicas innecesarias, potencialmente dañinas y costosas (¡aunque en muchos casos la mejor opción podría ser mis costosa!).
• Generaría una nueva escala de valores entre los médicos, basada no en la antigüedad sino en la capacidad de ofrecer al paciente una medicina basada en evidencias sólidas. Así, los médicos que alcancen mayor eficacia clínica alcanzarían reconocimiento en la comunidad médica, y la antigüedad no sería el único ni el más importante criterio de jerarquía.

Limitaciones y Riesgos Potenciales:

• Requiere de fuentes de información mínimas rápidamente accesibles para todos los médicos. Eso supone un costo que podría ser inaceptable todavía para los médicos de países como el nuestro, donde las universidades, las instituciones del ministerio de salud, las de la seguridad social, se podrían mostrar reticentes a comprar bases de datos, terminales de computadoras para usuarios médicos. servicios de reproducción de la literatura. Esta es una tarea importante pendiente. Los entusiastas de la Medicina Basada en Evidencias tendrán que persuadir a los políticos y gerentes de salud de que vale la pena invertir en ello. Además debería buscarse fuentes de financiamiento locales y externas, en base a la generación y desarrollo de protocolos de investigación clínica colaborativa de interés mutuo.
• Exige un entrenamiento mínimo en estrategias de búsqueda computarizada, para permitir que ésta sea sensible y específica, es decir, para obtener toda la información relevante solamente y no otra. Este problema está siendo resuelto con la difusión de estrategias eficientes de búsqueda.
• Requiere un presupuesto determinado para la recuperación de la información completa (fotocopias, acceso a revistas electrónicas). La disponibilidad de computadoras en lis salas de visita médica 0 en los consultorios es una alternativa cuyos costos y viabilidad deberá evaluarse.
• Requiere de conocimientos mínimos para evaluar la información disponible respecto de su validez y aplicabilidad. Una alternativa es que los médicos sean usuarios de condensados de confiabilidad probada que ofrezcan la mejor evidencia resumida en cada campo. ACP Journal Club, Evidence Based Medicine y Best Evidence son revistas recientemente lanzadas que los médicos pueden usar cotidianamente para este fin. Resta por ver si podrán satisfacer las expectativas que han generado.
• Riesgo de promover actitudes dogmáticas en los médicos.
• El peligro de una medicina tipo receta de cocina es real.
• Las circunstancias en las que se practica la medicina son complejas, y cada problema clínico ofrece singularidades enormes, lo que requiere de una aplicación creativa de cualquier recomendación derivada de la revisión de la mejor literatura disponible sobre el tema. El médico tendrá que evaluar primero si la evidencia de la literatura es válida metodológicamente, y si es aplicable a su paciente en particular. Esto requiere sobre todo de su juicio clínico, de su sentido común y ninguna literatura podrá reemplazarla. Se verá con el tiempo si se podrá conjurar ese peligro de aplicación dogmática. Adicionalmente, hay que tener en cuenta que lo que es considerado buena evidencia externa puede no serlo en el futuro, lo que significa que la revisión de cualquier guía clínica basada en evidencias debe revisarse y actualizarse periódicamente. El riesgo de una aplicación rígida de la evidencia hallada en la literatura médica, no importa cuán prestigiosa sea, es mayor en un medio como el nuestro. Existen múltiples características antropológicas, culturales, geográficas y socioeconómicas que pueden hacer que una evidencia adecuada derivada de una investigación en un país occidental, sea inadecuada y por tanto inaplicable en nuestro medio.
• Riesgo de generar y reforzar un autoritarismo diferente, ya no derivado de la antigüedad de los médicos y de la condición de «expertos», sino de los políticos de salud, gerentes de salud y administradores de salud. Puede convertirse en el instrumento perfecto para justificar políticas de racionalización de costos, dejando de lado la eficacia clínica y el humanismo. En la medida en que los propios médicos desarrollen conocimientos y habilidades relacionadas con una evaluación adecuada de la validez y aplicabilidad de los estudios a los problemas, clínicos individuales, este riesgo será menor. Hay necesidad igualmente de que los médicos se familiaricen con los análisis económicos de las intervenciones de salud, y de este modo puedan responder adecuadamente a los retos de una medicina eficiente, pero siempre humana.
• Riesgo de desarrollar una ética mercantilista de valores. Este riesgo también es muy real. Los economistas están reclamando para sí el control de las decisiones médicas. Aplauden la iniciativa de sustentar la práctica médica en la mejor evidencia disponible y promueven vigorosamente (desde el sector público y privado. sectores ambos en los que han logrado gran influencia a nivel mundial) el desarrollo de guías clínicas de diagnóstico y tratamiento (29). Sin embargo, dicen que no es adecuado dejar en manos de los médicos la decisión sobre qué es lo mejor para cada paciente individual. Los médicos, dicen los economistas, preocupados por su paciente individual, no toman en cuenta que al elegir un tratamiento determinado en base a su eficacia clínica solamente, pueden estar optando por un tratamiento costoso e igual de eficaz o incluso menos eficaz que otro y por lo tanto pueden desperdiciar los escasos recursos disponibles. Si se eligiera un tratamiento tanto en base a su eficacia clínica como a sus costosos en cambio, continúan, podría darse al paciente individual un tratamiento que pudiera a veces ser de menor eficacia clínica, pero se estaría ahorrando a la sociedad dinero que podría utilizarse para beneficio de muchos otros, no solamente de uno (29). Los clínicos sostienen por otra parte que no hay excusa posible para negar un tratamiento eficaz a un paciente solamente porque es costoso (30-36). Si se permite que los economistas decidan sobre el mejor tratamiento, argumentan los clínicos, se estaría desarrollando una ética aparentemente social, pero en el fondo no muy diferente de la ética facista, que en nombre de una supuesta mayoría tomaba la vida de otros (28,32). Esta contradicción entre ética individual sostenida por los clínicos y ética social da por los economistas parece en el momento actual no tener una solución pronta. Hay sin duda, necesidad de desarrollar más la discusión para encontrar un equilibrio que no vulnere los derechos individuales y al mismo tiempo no dañe las aspiraciones de la sociedad.
• Riesgo de generar un cisma entre los entusiastas, de la Medicina Basada en Evidencias y el resto de la comunidad médica. Este problema se ha dado, particularmente en Canadá e Inglaterra, países donde surgió y se desarrolló con mayor fuerza el movimiento. No es precisamente un ambiente de desconfianza y rivalidad el que necesita la comunidad médica para desarrollar. Debe evitarse la arrogancia al promover esta práctica de la medicina. No se trata de estigmatizar a los incrédulos. Se trata de que los que creen que la Medicina Basada en Evidencias es la que se debe practicar, respeten la decisión de los demás y estén dispuestos a sacar lecciones de sus experiencias para mejorar. Se trata de que los entusiastas sean capaces de convencer a los incrédulos que esta nueva propuesta es mejor, no de obligarlos a aceptarla como una alternativa extraña y autoritaria.
• Riesgo de generar un ambiente de nihilisino en la comunidad médica. Para muchos problemas clínicos todavía no existen evidencias adecuadas y definidas. Esto puede descorazonar a los médicos, que hacen el esfuerzo de practicar esta medicina. La Medicina Basada en Evidencias tiene la oportunidad y la responsabilidad de identificar activamente problemas clínicos pendientes de investigación y promover su ejecución. Entre tanto seguramente que es legítimo apelar a las evidencias disponibles y combinarlas con la experiencia personal y con las recomendaciones de consensos objetivos.