Las necesidades de información en la práctica clínica

En la páctica diaria la necesidad de información para la toma de decisiones es un aspecto fundamental. El uso de información científica actualizada conlleva un problema importante debido a la “excesiva información”. Frente a esta situación es fundamental formular correctamente en forma de preguntas nuevas dudas clínicas y utilizar fuentes de información sencillas y eficientes.

La enseñanza sobre la práctica de la medicina basada en evidencias (MBE) proponer dividirla en etapas secuenciales que deben abordarse de forma sucesiva. El inicio supone identificar una necesidad de conocimiento (“pregunta clínica”) que surge en una situación clínica concreta para luego continuar con la búsqueda y lectura crítica de la información disponible.

Estas tres etapas están muy relacionadas entre sí. Existen elementos en el planteamiento de la pregunta clínica que determinan las fuentes de información a utilizar en primer lugar, a la vez que permiten al clínico simplificar la fase de lectura crítica de la literatura médica, sin necesidad de utilizar ningún concepto estadístico.

La elección de las variables de resultado que queremos incluir en el enunciado de la pregunta clínica, determina algunos criterios de selección de los estudios. De esta forma ya nos adelantamos a la evaluación de los mismos ya que rechazaremos los estudios que no contienen variables relevantes para los pacientes.

Además la clasificación del tipo de pregunta y su estructuración nos permiten una búsqueda más eficiente en las diferentes fuentes de información. Por ejemplo en los servicios de “respuesta” a preguntas clínicas. El uso de estas nuevas fuentes de información puede simplificar la práctica de la MBE.

Las preguntas pueden dividirse según sean más o menos concretas en generales y específicas. A menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias más específicas y, por otro lado, el grado de concreción de cada pregunta determina el orden en la consulta de las diferentes fuentes de información.

Las preguntas de tipo “general” se construyen con una interrogación inicial:

¿Qué? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuándo? y son muy frecuentes en el inicio de nuestra práctica profesional (Asking answerable, 2005):

Ejemplos:

• ¿Cuándo es necesario ingresar a un paciente con una neumonía adquirida en la comunidad?.


• ¿Cuáles son los gérmenes más frecuentes que producen cistitis en la mujer joven no embarazada?.


• ¿Qué etiología es más frecuente en el dolor torácico de un varón joven en un servicio de urgencias hospitalario?.


• ¿Cómo diagnosticamos la nefropatía diabética?.

A medida que adquirimos experiencia con los problemas clínicos las preguntas son mucho más “específicas”, lo que obliga a precisar mucho más la necesidad de conocimiento.

Ejemplos:

• En un adulto de 58 años no fumador sin enfermedades asociadas con fiebre de tres días de evolución sin disnea y dolor pleurítico y con una condensación alveolar en un segmento del LID en la RX de tórax ¿el tratamiento con amoxicilina en lugar de una fluorquinolona es mejor en términos de mejora de la evolución clínica y disminución del riesgo de complicaciones con una mejor tolerancia?.


• ¿El cociente albúmina creatinina en una muestra de orina matinal clasifica de la misma forma la excreción de microalbuminuria que su cuantificación en orina de 24 horas en los adultos con diabetes tipo 2?.

El número de preguntas que se plantean a diario depende de la definición de “pregunta clínica” (general o específica), del entorno clínico (hospital, atención primaria, etc.), de la experiencia profesional, etc. Además los estudios que han investigado esta cuestión difieren en los métodos para la cuantificación de las preguntas (entrevista, videograbación, etc.). Esto explica la variabilidad en el número de cuestiones en la literatura consultada. Algunos autores hablan de cinco preguntas por paciente hospitalizado en un hospital universitario mientras que en atención primaria un estudio reciente realizado en nuestro medio contabilizó una pregunta por cada cinco pacientes. En este último caso las cuestiones detectadas lo fueron de tipo "general" Sin embargo la mayoría de estudios que han evaluado el tema no detallan si las preguntas son “generales” o “específicas”.

Como conclusión las preguntas, ya sean “generales” o “específicas”, surgen con mucha frecuencia. Sin embargo paradójicamente en el estudio realizado por González-González, citado anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron objeto de ninguna búsqueda.
Como conclusión las preguntas, ya sean “generales” o “específicas”, surgen con mucha frecuencia. Sin embargo paradójicamente en el estudio realizado por González-González, citado anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron objeto de ninguna búsqueda (González AI, 2007).

La elaboración de preguntas clínicas como paso inicial de la práctica de la MBE

Lo habitual es que, aunque seamos profesionales con experiencia, necesitemos responder tanto preguntas “generales” como “específicas” y a menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias cuestiones más específicas.

Así mismo el orden de acceso a las diferentes fuentes de información viene determinado por el carácter general o específico de cada pregunta.

Este esquema es válido para cualquier ámbito de la asistencia sanitaria. Por ejemplo una gerencia de atención primaria puede plantearse la necesidad de disponer de aparatos de automedida de la presión arterial (AMPA) y monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para mejorar la atención a la hipertensión arterial (HTA) de su zona de salud. Para ello deberá conocer la prevalencia de HTA estimada para su población y el rendimiento diagnóstico de la AMPA en el diagnóstico en la HTA.

Un motivo de consulta frecuente en atención primaria es el paciente con trastornos tróficos ungueales en la población adulta inmunocompetente. El médico de familia ante un paciente preocupado por el aspecto de sus uñas debe preguntarse sobre la etiología más frecuente de dichos trastornos, sobre la validez de los medios diagnósticos a su alcance para el diagnóstico de una onicomicosis y sobre la elección del tratamiento más adecuado en este último caso.

La aplicabilidad de la Medicina Basada en la Evidencia

La MBE se ha definido como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones sobre la atención a los pacientes considerados en su individualidad.
De acuerdo con la propuesta de Sackett hacer posible este objetivo implica aplicar la siguiente metodología:

1. Convertir nuestras necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta.


2. Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las mejores evidencias con las que responder a nuestras preguntas.


3. Evaluar críticamente la validez y utilidad de esas evidencias.


4. Aplicar la evidencia a la práctica clínica.


5. Evaluar nuestro rendimiento.

La experiencia ulterior ha revelado las dificultades para aplicar esta metodología en la práctica clínica cotidiana. En particular, la aplicación de los pasos 2 y 3 a un nivel avanzado supone adquirir unas habilidades y dedicar un tiempo que disuade a la mayoría de los clínicos. Esta constatación, unido a la creciente disponibilidad de las llamadas fuentes documentales precriticadas (fuentes de información de alta calidad sobre la efectividad de las intervenciones clínicas) ha llevado a proponer una simplificación de la metodología, estableciendo dos niveles de aplicación de la MBE: nivel básico y nivel avanzado.

En el nivel básico el médico clínico, tras formular la pregunta de interés, restringe su búsqueda a las fuentes precriticadas y, dada la alta calidad de las mismas, asume la validez de la información que en ellas se contiene. Este nivel simplifica considerablemente los pasos 2 y 3 del proceso, tanto en términos de las habilidades requeridas para practicarlo como del tiempo necesario para contestar la pregunta formulada. Por el contrario no permite responder a preguntas que sí tendrían respuesta aplicando el nivel avanzado. Aún así, para un clínico que se ciña este nivel, es posible fundamentar su práctica en la mejor evidencia disponible de forma razonable.

El nivel avanzado implica realizar las búsquedas sin ningún tipo de restricción (utilizando todas las fuentes de información disponibles, precriticadas y no precriticadas, sobre la efectividad de las intervenciones clínicas). En consecuencia, este nivel requiere formación avanzada en habilidades de búsqueda y lectura crítica, así como disponer de tiempo suficiente. No es de extrañar por tanto que, por razones de eficiencia, aún los clínicos capacitados para aplicar este nivel avanzado recurran con frecuencia al mismo sólo después de que el nivel básico se ha mostrado insuficiente para poder responder a una determinada pregunta.

MBE en Perú ...¿es posible?

¿Cómo puedo practicar la MBE en Perú?
Un mecanismo útil y práctico para ejercer la MBE es participar en una "Revista de revistas basadas en evidencias" (RdR bE).
El objetivo de la RdR bE no consiste en que el expositor exponga el artículo y reciba finalmente la opinión del "experto" sino más bien que la audiencia tome una actitud más participativa y crítica.
Esto se logra repartiendo el artículo completo a todos y empezar a analizarlo, discutir la validez y finalmente discernir si realmente el artículo nos ayudará en la mejoría de nuestros pacientes.