Componentes de la medicina basada en evidencias

La Medicina Basada en Evidencias tiene tres componentes básicos: la pericia clínica, la evidencia externa, y las preferencias de los pacientes. Una combinación adecuada de las tres, se dice, es indispensable para lograr esta práctica médica diferente.

• Pericia clínica: Incluye el "instinto clínico" y la experiencia clínica individual, tanto sistemática como anecdótica. El "instinto clínico" es aquel que hace a un médico hábil para intuir un diagnóstico y la solución del problema. Ese instinto clínico puede estar presente en mayor o menor grado en cada estudiante de medicina y en cada médico, pero para que se desarrolle y se consolide es indispensable el contacto permanente con los pacientes. Se requiere de la pericia clínica (conjugación del instinto clínico y la experiencia clínica) para evaluar el problema del paciente: qué está mal, cuán grave es el problema, qué condiciones comórbidas existen y así por el estilo. Durante nuestro entrenamiento profesional y posteriormente, aprendemos los mecanismos básicos de la enfermedad y la fisiopatología y adquirimos habilidad en la realización de historias clínicas, del examen físico, en la solicitud y realización de pruebas diagnósticas, y en la prescripción de tratamientos. Luego enriquecemos estas habilidades acumulando experiencia clínica, observando los correlatos y las consecuencias de nuestras acciones. Para los proponentes de la Medicina Basada en Evidencias este componente por sí solo no es suficiente. Si no se recurre al sustento de investigaciones clínicas sólidas, advierten, el riesgo de generalizar equivocadamente la experiencia persona es inminente. Pero ¿cómo obtener esa evidencia externa sólida?

• Evidencia externa: Practicar una Medicina Basada en Evidencias, exige el uso de la mejor evidencia posible sobre cada problema médico. Los estudios que se evalúen deben cumplir con dos condiciones básicas para constituirse en evidencia externa sólida: primero, tienen que ser metodológicamente válidos; segundo, tienen que ser aplicables al paciente en cuestión.
  Un estudio válido es aquel que metodológicamente es aceptable. Para ello, los estudios tienen que estar desprovistos en lo posible de errores que conduzcan a resultados equivocados. Los errores sistemáticos (sesgos) y los factores de confusión son los más peligrosos y debieran haber sido evitados en lo posible. En cada etapa de un estudio clínico existen tales riesgos. No vamos a detenernos sobre el particular. El lector puede consultar revisiones detalladas del tema en otras fuentes. Recomendamos el excelente libro de Epidemiología Clínica de Sackett (17). Los propugnadores de la Medicina Basada en Evidencias urgen a los médicos a usar como base para sus decisiones, solamente estudios válidos y aplicables.
  Se ha desarrollado criterios definidos para evaluar la calidad metodológica de los estudios. La Epidemiología Clínica ha contribuido decisivamente en el desarrollo de las pautas para evaluar el rigor metodológico de los estudios clínicos. En resumen, se propone que los estudios que tienen mayor fuerza metodológica para servir como evidencia externa en relación a los problemas clínicos, son:
  a) Ensayos clínicos aleatorizados
  b) Revisiones sistemáticas, incluyendo metanálisis
  c) Estudios sobre utilidad diagnóstica con diseño adecuado
  Ciertamente, no siempre es posible ni ético realizar ensayos clínicos aleatorizados o revisiones sistemáticas, y para llevar a cabo metanálisis se requiere de un número mínimo de ensayos clínicos primarios de calidad.
  Los ensayos clínicos no aleatorizados, las revisiones no sistemáticas y los reportes de consenso no sistemáticos son inadecuados como evidencia externa y no deberían ser utilizados como el sustento de la práctica médica, en opinión de los representantes de la Medicina Basada en Evidencias.
  Una vez que se ha verificado que el estudio es metodológicamente adecuado, hay que determinar si es aplicable al paciente individual, es decir, si fue realizado en pacientes parecidos al paciente en cuestión y si las circunstancias en que fue realizado son las mismas o son suficientemente parecidas a las del paciente en cuestión. Solamente así podremos garantizar que el estudio sea aplicable a nuestro paciente individual.
  Pero se nos puntualiza que hay un tercer componente que no se debe pasar por alto y que se refiere a la opinión de los pacientes con respecto a las decisiones que se toman sobre sus enfermedades.

• Preferencias de los pacientes: La experiencia clínica y la mejor evidencia no bastan para garantizar el éxito ante un problema clínico si no se toma en cuenta al paciente. Todo paciente que acude a un médico con un problema, espera que este le sea solucionado de ser posible en una única visita, con el menor número de exámenes auxiliares no dolorosos o incómodos y con un tratamiento eficaz pero a la vez fácil de cumplir y no costoso. Su concepción de enfermedad y padecimiento así como sus ideas sobre beneficio y calidad de vida son a menudo diferentes de los del médico. Además, con frecuencia el paciente busca una segunda o una tercera opinión con respecto a su enfermedad, o puede percibir que la decisión tomada por el médico no es la más adecuada. Es él (o ella) quien finalmente decide si va a cumplir o no con las indicaciones del médico. Por tanto, es indispensable conversar con el paciente sobre su opinión del problema y de las posibles soluciones, de tal manera que haya concordancia entre lo que el médico indica y lo que el paciente hará. Si no se toma en cuenta las preferencias de los pacientes al tomar una decisión médica, no debe sorprender que ellos decidan finalmente no cumplir con lo que el médico les indicó, así la decisión se haya basado en una amplia experiencia clínica y en una sólida evidencia externa.