Historia de Medicina Basada en Evidencias

En las dos últimas décadas, el desarrollo de la denominada Medicina Basada en la Evidencia (MBE), supone un replanteamiento sociosanitario acerca de los conocimientos teórico-prácticos del médico, pasando del paradigma previo basado en el conocimiento fisio-patológico, la experiencia clínica no sistemática y la intuición -el arte de la Medicina-, al actual que sin desestimar lo anterior, pone énfasis en el análisis de las evidencias (pruebas) aportadas por la investigación , la ciencia del arte de la Medicina

Los antecedentes:

En 1972, Archie Cochrane (1909-1988), famoso epidemiólogo inglés publica “Effectiveness and eficiency; random reflections on the health services”, libro bastante influyente en el que argumentaba que los escasos recursos existentes en e cuidado de la salud podían ser eficientemente manejados, solo si conocíamos cuales tratamientos eran efectivos y cuales no lo eran.A partir de 1980, en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de McMaster (Ontario, Canada) se publicaron un conjunto de trabajos acerca de cómo analizar correctamente la bibliografía médica cuando se está al cuidado de pacienti o se es responsable del mismo. En el fondo, se trata de una estrategia de análisis crítico de la literatura médica que implica el aprendizaje de los distintos diseños de investigación clínica, su pertinencia, validez y utilidad en cada caso o circunstancia, y la interpretación cabal de sus datos y resultados. David Sackett, uno de los más prestigiosos investigadores de este grupo, definía así a la MBE: “…el uso juicioso, consciente y explicito de la mejor evidencia científica en la toma de decisiones médicas para el cuidado de pacientes individuales”.En general, afirma Sackett, “el conocimiento de los médicos comienza a deteriorarse en cuanto acaba su aprendizaje”. Los libros de texto, los artículos de revistas y los colegas-principales fuentes de información para los médicos-, se quedan anticuados enseguida. “Yo creo que todos los médicos son conscientes de que no están al dia dice Sackett- y quiénes no piensen así, en realidad se engañan a sí mismos”.El acceso actual a la actualización del conocimiento científico es bastante complejo, dado el elevadísimo número de revistas médicas especializadas, de libros, y de otros medios de información existentes. Anualmente se publican unas 25000 revistas biomédicas en el mundo, con unos 2-4 millones de artículos.Aproximadamente se habrían de leer unos 17 artículos cada uno de los 365 días del año, para llegar a la conclusión de que el 95% de ellos no pueden ser considerados información científica relevante. Muchos médicos, pues, no sabemos reconocer qué publicaciones proporcionan resultados fiables y cuáles se pueden ignorar. El acceso a todas ellas es imposible para el médico como individuo. Un ejemplo, la Medicina General; el equipo de Sackett llegó a la conclusión de que “tan solo valía la pena leer 10 artículos al mes, de un fondo de entre 250 y 300 artículos”.En 1995, se inaugura en Oxford el Centro de Medicina Basada en la Evidencia dirigido por este investigador, así como la Cochrane Database of Systematic Reviews, en la que se extraen las conclusiones sobre los tratamientos que son eficaces y los que no, conforme a las pruebas aleatorias de que se disponga. Las reseñas al respecto las elabora la Cochrane Collaboration, red formada por miles de científicos, médicos, epidemiólogos, etc a nivel mundial.En el día a día con el paciente, los médicos nos enfrentamos a multitud de interrogantes a los que dar cumplida respuesta. Antes del auge de la MBE, generalmente se seguían medidas introducidas de forma empírica, y aceptadas sin crítica aparente. La MBE defiende que la práctica médica se adecue a la investigación médica disponible de modo que, una vez localizada y evaluada por el médico, sea aplicada para mejorar su práctica y, con ello, también mejore el cuidado de sus pacientes.

VENTAJAS POTENCIALES, LIMITACIONES Y RIESGOS

Ventajas Potenciales:

• Mejoraría la autoestima y la confianza de los médicos si resulta en mayor frecuencia de aciertos clínicos.
• Incrementaría la confianza de los pacientes con respecto a sus médicos.
• Disminuiría la frecuencia de intervenciones médicas innecesarias, potencialmente dañinas y costosas (¡aunque en muchos casos la mejor opción podría ser mis costosa!).
• Generaría una nueva escala de valores entre los médicos, basada no en la antigüedad sino en la capacidad de ofrecer al paciente una medicina basada en evidencias sólidas. Así, los médicos que alcancen mayor eficacia clínica alcanzarían reconocimiento en la comunidad médica, y la antigüedad no sería el único ni el más importante criterio de jerarquía.

Limitaciones y Riesgos Potenciales:

• Requiere de fuentes de información mínimas rápidamente accesibles para todos los médicos. Eso supone un costo que podría ser inaceptable todavía para los médicos de países como el nuestro, donde las universidades, las instituciones del ministerio de salud, las de la seguridad social, se podrían mostrar reticentes a comprar bases de datos, terminales de computadoras para usuarios médicos. servicios de reproducción de la literatura. Esta es una tarea importante pendiente. Los entusiastas de la Medicina Basada en Evidencias tendrán que persuadir a los políticos y gerentes de salud de que vale la pena invertir en ello. Además debería buscarse fuentes de financiamiento locales y externas, en base a la generación y desarrollo de protocolos de investigación clínica colaborativa de interés mutuo.
• Exige un entrenamiento mínimo en estrategias de búsqueda computarizada, para permitir que ésta sea sensible y específica, es decir, para obtener toda la información relevante solamente y no otra. Este problema está siendo resuelto con la difusión de estrategias eficientes de búsqueda.
• Requiere un presupuesto determinado para la recuperación de la información completa (fotocopias, acceso a revistas electrónicas). La disponibilidad de computadoras en lis salas de visita médica 0 en los consultorios es una alternativa cuyos costos y viabilidad deberá evaluarse.
• Requiere de conocimientos mínimos para evaluar la información disponible respecto de su validez y aplicabilidad. Una alternativa es que los médicos sean usuarios de condensados de confiabilidad probada que ofrezcan la mejor evidencia resumida en cada campo. ACP Journal Club, Evidence Based Medicine y Best Evidence son revistas recientemente lanzadas que los médicos pueden usar cotidianamente para este fin. Resta por ver si podrán satisfacer las expectativas que han generado.
• Riesgo de promover actitudes dogmáticas en los médicos.
• El peligro de una medicina tipo receta de cocina es real.
• Las circunstancias en las que se practica la medicina son complejas, y cada problema clínico ofrece singularidades enormes, lo que requiere de una aplicación creativa de cualquier recomendación derivada de la revisión de la mejor literatura disponible sobre el tema. El médico tendrá que evaluar primero si la evidencia de la literatura es válida metodológicamente, y si es aplicable a su paciente en particular. Esto requiere sobre todo de su juicio clínico, de su sentido común y ninguna literatura podrá reemplazarla. Se verá con el tiempo si se podrá conjurar ese peligro de aplicación dogmática. Adicionalmente, hay que tener en cuenta que lo que es considerado buena evidencia externa puede no serlo en el futuro, lo que significa que la revisión de cualquier guía clínica basada en evidencias debe revisarse y actualizarse periódicamente. El riesgo de una aplicación rígida de la evidencia hallada en la literatura médica, no importa cuán prestigiosa sea, es mayor en un medio como el nuestro. Existen múltiples características antropológicas, culturales, geográficas y socioeconómicas que pueden hacer que una evidencia adecuada derivada de una investigación en un país occidental, sea inadecuada y por tanto inaplicable en nuestro medio.
• Riesgo de generar y reforzar un autoritarismo diferente, ya no derivado de la antigüedad de los médicos y de la condición de «expertos», sino de los políticos de salud, gerentes de salud y administradores de salud. Puede convertirse en el instrumento perfecto para justificar políticas de racionalización de costos, dejando de lado la eficacia clínica y el humanismo. En la medida en que los propios médicos desarrollen conocimientos y habilidades relacionadas con una evaluación adecuada de la validez y aplicabilidad de los estudios a los problemas, clínicos individuales, este riesgo será menor. Hay necesidad igualmente de que los médicos se familiaricen con los análisis económicos de las intervenciones de salud, y de este modo puedan responder adecuadamente a los retos de una medicina eficiente, pero siempre humana.
• Riesgo de desarrollar una ética mercantilista de valores. Este riesgo también es muy real. Los economistas están reclamando para sí el control de las decisiones médicas. Aplauden la iniciativa de sustentar la práctica médica en la mejor evidencia disponible y promueven vigorosamente (desde el sector público y privado. sectores ambos en los que han logrado gran influencia a nivel mundial) el desarrollo de guías clínicas de diagnóstico y tratamiento (29). Sin embargo, dicen que no es adecuado dejar en manos de los médicos la decisión sobre qué es lo mejor para cada paciente individual. Los médicos, dicen los economistas, preocupados por su paciente individual, no toman en cuenta que al elegir un tratamiento determinado en base a su eficacia clínica solamente, pueden estar optando por un tratamiento costoso e igual de eficaz o incluso menos eficaz que otro y por lo tanto pueden desperdiciar los escasos recursos disponibles. Si se eligiera un tratamiento tanto en base a su eficacia clínica como a sus costosos en cambio, continúan, podría darse al paciente individual un tratamiento que pudiera a veces ser de menor eficacia clínica, pero se estaría ahorrando a la sociedad dinero que podría utilizarse para beneficio de muchos otros, no solamente de uno (29). Los clínicos sostienen por otra parte que no hay excusa posible para negar un tratamiento eficaz a un paciente solamente porque es costoso (30-36). Si se permite que los economistas decidan sobre el mejor tratamiento, argumentan los clínicos, se estaría desarrollando una ética aparentemente social, pero en el fondo no muy diferente de la ética facista, que en nombre de una supuesta mayoría tomaba la vida de otros (28,32). Esta contradicción entre ética individual sostenida por los clínicos y ética social da por los economistas parece en el momento actual no tener una solución pronta. Hay sin duda, necesidad de desarrollar más la discusión para encontrar un equilibrio que no vulnere los derechos individuales y al mismo tiempo no dañe las aspiraciones de la sociedad.
• Riesgo de generar un cisma entre los entusiastas, de la Medicina Basada en Evidencias y el resto de la comunidad médica. Este problema se ha dado, particularmente en Canadá e Inglaterra, países donde surgió y se desarrolló con mayor fuerza el movimiento. No es precisamente un ambiente de desconfianza y rivalidad el que necesita la comunidad médica para desarrollar. Debe evitarse la arrogancia al promover esta práctica de la medicina. No se trata de estigmatizar a los incrédulos. Se trata de que los que creen que la Medicina Basada en Evidencias es la que se debe practicar, respeten la decisión de los demás y estén dispuestos a sacar lecciones de sus experiencias para mejorar. Se trata de que los entusiastas sean capaces de convencer a los incrédulos que esta nueva propuesta es mejor, no de obligarlos a aceptarla como una alternativa extraña y autoritaria.
• Riesgo de generar un ambiente de nihilisino en la comunidad médica. Para muchos problemas clínicos todavía no existen evidencias adecuadas y definidas. Esto puede descorazonar a los médicos, que hacen el esfuerzo de practicar esta medicina. La Medicina Basada en Evidencias tiene la oportunidad y la responsabilidad de identificar activamente problemas clínicos pendientes de investigación y promover su ejecución. Entre tanto seguramente que es legítimo apelar a las evidencias disponibles y combinarlas con la experiencia personal y con las recomendaciones de consensos objetivos.

PUNTO DE VISTA DEL PIONERO DE LA MBE

¿Qué es y para qué sirve la Medicina Basada en Evidencias?

Según el Prof. Henry McQuay: “la clave está en pensar críticamente”.

Prof. Henry McQuay, pionero de la medicina basada en la evidencia

El Prof. Henry McQuay, del Departamento de Anestesia de la Universidad de Oxford (Reino Unido), creó en 1993 el proyecto Getting Research into Practice (GRiP). Además, es codirector de Bandolier, un prestigioso boletín mensual que tiene como objetivo proporcionar información basada en la evidencia sobre la eficacia de las intervenciones terapéuticas en un formato sencillo y útil. El Prof. McQuay visitó recientemente Barcelona para participar en el Máster en Fisiopatología y Tratamiento del Dolor organizado por la Universidad Autónoma de Barcelona y Menarini.

- ¿Es sencillo poner en práctica la MBE?

- Sí, pero hay un peligro: convertirla en una religión, en un dogma. Me gustaría pensar que la MBE ayuda, proporciona herramientas y anima a los profesionales a ser críticos y pensar de una forma crítica sobre todo lo que hacen, en lugar de considerarla un mecanismo utilizado por la Administración sanitaria para restringir el acceso de los pacientes y para establecer normas que coarten el trabajo de los médicos y que les impidan hacer esto o aquello.

– ¿Piensa que la Administración restringe la libertad de los profesionales?

– En el Reino Unido, sin duda, sí. Aunque creo que el eslogan que mejor debiera resumir la situación ideal es “tools and not rules” (herramientas y no reglas). Reitero que la clave está en pensar críticamente. Los estudiantes de medicina pierden mucho tiempo aprendiendo conocimientos para sus exámenes finales, pero nadie les ha enseñado a pensar y únicamente aplican fórmulas, pero no piensan en el porqué de sus razonamientos. Deberían ir más allá y preguntarse: ¿por qué debo elegir este nuevo medicamento o este procedimiento?

– Usted ha usado técnicas de revisión sistemáticas para resolver la eficacia y la seguridad de los fármacos...

– Nuestro procedimiento es algo original. Formamos una “liga” con todos los fármacos de una determinada indicación y estudiamos su eficacia relativa y seguridad. Pero reitero que nunca le vamos a decir al médico qué fármaco ha de utilizar, lo que hacemos es crear herramientas para informar de cuáles son los tres mejores fármacos de cada categoría. Buscamos el fármaco más eficaz y, desde nuestro pequeño rincón de MBE, proporcionamos al médico y al paciente la información de mejor calidad.

– ¿Cuáles son los retos de la MBE?

– La seguridad es su gran desafío. Es decir, cómo podemos conseguir la información sobre la seguridad de un tratamiento a través de los ensayos clínicos, cómo acceder a esta información y, finalmente, cómo comunicarla a los pacientes. Para conocer el riesgo, debemos impulsar tantos ensayos clínicos como sea necesario con el fin de confirmar que un tratamiento es seguro y eficaz.

– ¿Qué opina de la queja perenne sobre la ocultación por parte de la industria de sus resultados negativos?

– No se ajusta necesariamente a la realidad. La mayoría de las compañías farmacéuticas desarrollan fármacos que funcionan, que son eficaces, por lo que hay muy pocos ensayos negativos. A las asociaciones de consumidores “evangélicos”, que aseguran que los laboratorios son malos porque no publican los resultados negativos, les digo que su acusación es demasiado simple. Aunque todos cometemos errores y los laboratorios también.

– ¿Cree que hay dificultades para que los médicos utilicen la MBE?

– Hay problemas de educación. Es necesario conocer cómo usar sensatamente las herramientas que proporciona y preguntarse: ¿a cuántas personas necesito tratar para conseguir un buen resultado? Por desgracia, la MBE se utiliza menos de lo que sería necesario; por eso hay que formar a los profesionales en su uso, pero me gustaría pensar que hay herramientas que cualquiera pueda usar, que se pueden aprender en sólo una hora. Únicamente hay que hacer pedagogía.

– Usted es codirector de la revista Bandolier (Bandolera), una referencia mundial en la MBE y una mezcla de medicina y humor. ¿Qué nos puede decir de esta publicación?

– Comenzamos en 1994 y es un negocio gestionado por dos personas y media, pero es un enorme negocio del tamaño de Microsoft o Enron —bromea—. Proporcionamos información resumida de revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados publicados en la literatura médica, que son comentados con un estilo directo y sencillo, haciendo gala a la vez de un sentido del humor digamos que muy británico. No tenemos comités y decidimos lo que vamos a publicar por frases que escuchas y te gustan, lo que la convierte en una publicación bastante ecléctica. Aunque nos hacemos viejos, nuestro diseño en internet es muy joven. Por cierto, es una web de acceso libre, aunque los contenidos de la edición impresa sólo se cuelgan una vez transcurridos 6 meses, para lo que se buscan patrocinadores. Ahora tenemos algunas discusiones sobre el dinero que podemos aceptar. La pregunta es: ¿incluimos publicidad? Por cierto, hay una edición en español, realizada de forma desinteresada por médicos y farmacéuticos fundamentalmente de atención primaria que han ido traduciendo los números.

Componentes de la medicina basada en evidencias

La Medicina Basada en Evidencias tiene tres componentes básicos: la pericia clínica, la evidencia externa, y las preferencias de los pacientes. Una combinación adecuada de las tres, se dice, es indispensable para lograr esta práctica médica diferente.

• Pericia clínica: Incluye el "instinto clínico" y la experiencia clínica individual, tanto sistemática como anecdótica. El "instinto clínico" es aquel que hace a un médico hábil para intuir un diagnóstico y la solución del problema. Ese instinto clínico puede estar presente en mayor o menor grado en cada estudiante de medicina y en cada médico, pero para que se desarrolle y se consolide es indispensable el contacto permanente con los pacientes. Se requiere de la pericia clínica (conjugación del instinto clínico y la experiencia clínica) para evaluar el problema del paciente: qué está mal, cuán grave es el problema, qué condiciones comórbidas existen y así por el estilo. Durante nuestro entrenamiento profesional y posteriormente, aprendemos los mecanismos básicos de la enfermedad y la fisiopatología y adquirimos habilidad en la realización de historias clínicas, del examen físico, en la solicitud y realización de pruebas diagnósticas, y en la prescripción de tratamientos. Luego enriquecemos estas habilidades acumulando experiencia clínica, observando los correlatos y las consecuencias de nuestras acciones. Para los proponentes de la Medicina Basada en Evidencias este componente por sí solo no es suficiente. Si no se recurre al sustento de investigaciones clínicas sólidas, advierten, el riesgo de generalizar equivocadamente la experiencia persona es inminente. Pero ¿cómo obtener esa evidencia externa sólida?

• Evidencia externa: Practicar una Medicina Basada en Evidencias, exige el uso de la mejor evidencia posible sobre cada problema médico. Los estudios que se evalúen deben cumplir con dos condiciones básicas para constituirse en evidencia externa sólida: primero, tienen que ser metodológicamente válidos; segundo, tienen que ser aplicables al paciente en cuestión.
  Un estudio válido es aquel que metodológicamente es aceptable. Para ello, los estudios tienen que estar desprovistos en lo posible de errores que conduzcan a resultados equivocados. Los errores sistemáticos (sesgos) y los factores de confusión son los más peligrosos y debieran haber sido evitados en lo posible. En cada etapa de un estudio clínico existen tales riesgos. No vamos a detenernos sobre el particular. El lector puede consultar revisiones detalladas del tema en otras fuentes. Recomendamos el excelente libro de Epidemiología Clínica de Sackett (17). Los propugnadores de la Medicina Basada en Evidencias urgen a los médicos a usar como base para sus decisiones, solamente estudios válidos y aplicables.
  Se ha desarrollado criterios definidos para evaluar la calidad metodológica de los estudios. La Epidemiología Clínica ha contribuido decisivamente en el desarrollo de las pautas para evaluar el rigor metodológico de los estudios clínicos. En resumen, se propone que los estudios que tienen mayor fuerza metodológica para servir como evidencia externa en relación a los problemas clínicos, son:
  a) Ensayos clínicos aleatorizados
  b) Revisiones sistemáticas, incluyendo metanálisis
  c) Estudios sobre utilidad diagnóstica con diseño adecuado
  Ciertamente, no siempre es posible ni ético realizar ensayos clínicos aleatorizados o revisiones sistemáticas, y para llevar a cabo metanálisis se requiere de un número mínimo de ensayos clínicos primarios de calidad.
  Los ensayos clínicos no aleatorizados, las revisiones no sistemáticas y los reportes de consenso no sistemáticos son inadecuados como evidencia externa y no deberían ser utilizados como el sustento de la práctica médica, en opinión de los representantes de la Medicina Basada en Evidencias.
  Una vez que se ha verificado que el estudio es metodológicamente adecuado, hay que determinar si es aplicable al paciente individual, es decir, si fue realizado en pacientes parecidos al paciente en cuestión y si las circunstancias en que fue realizado son las mismas o son suficientemente parecidas a las del paciente en cuestión. Solamente así podremos garantizar que el estudio sea aplicable a nuestro paciente individual.
  Pero se nos puntualiza que hay un tercer componente que no se debe pasar por alto y que se refiere a la opinión de los pacientes con respecto a las decisiones que se toman sobre sus enfermedades.

• Preferencias de los pacientes: La experiencia clínica y la mejor evidencia no bastan para garantizar el éxito ante un problema clínico si no se toma en cuenta al paciente. Todo paciente que acude a un médico con un problema, espera que este le sea solucionado de ser posible en una única visita, con el menor número de exámenes auxiliares no dolorosos o incómodos y con un tratamiento eficaz pero a la vez fácil de cumplir y no costoso. Su concepción de enfermedad y padecimiento así como sus ideas sobre beneficio y calidad de vida son a menudo diferentes de los del médico. Además, con frecuencia el paciente busca una segunda o una tercera opinión con respecto a su enfermedad, o puede percibir que la decisión tomada por el médico no es la más adecuada. Es él (o ella) quien finalmente decide si va a cumplir o no con las indicaciones del médico. Por tanto, es indispensable conversar con el paciente sobre su opinión del problema y de las posibles soluciones, de tal manera que haya concordancia entre lo que el médico indica y lo que el paciente hará. Si no se toma en cuenta las preferencias de los pacientes al tomar una decisión médica, no debe sorprender que ellos decidan finalmente no cumplir con lo que el médico les indicó, así la decisión se haya basado en una amplia experiencia clínica y en una sólida evidencia externa.

Las necesidades de información en la práctica clínica

En la páctica diaria la necesidad de información para la toma de decisiones es un aspecto fundamental. El uso de información científica actualizada conlleva un problema importante debido a la “excesiva información”. Frente a esta situación es fundamental formular correctamente en forma de preguntas nuevas dudas clínicas y utilizar fuentes de información sencillas y eficientes.

La enseñanza sobre la práctica de la medicina basada en evidencias (MBE) proponer dividirla en etapas secuenciales que deben abordarse de forma sucesiva. El inicio supone identificar una necesidad de conocimiento (“pregunta clínica”) que surge en una situación clínica concreta para luego continuar con la búsqueda y lectura crítica de la información disponible.

Estas tres etapas están muy relacionadas entre sí. Existen elementos en el planteamiento de la pregunta clínica que determinan las fuentes de información a utilizar en primer lugar, a la vez que permiten al clínico simplificar la fase de lectura crítica de la literatura médica, sin necesidad de utilizar ningún concepto estadístico.

La elección de las variables de resultado que queremos incluir en el enunciado de la pregunta clínica, determina algunos criterios de selección de los estudios. De esta forma ya nos adelantamos a la evaluación de los mismos ya que rechazaremos los estudios que no contienen variables relevantes para los pacientes.

Además la clasificación del tipo de pregunta y su estructuración nos permiten una búsqueda más eficiente en las diferentes fuentes de información. Por ejemplo en los servicios de “respuesta” a preguntas clínicas. El uso de estas nuevas fuentes de información puede simplificar la práctica de la MBE.

Las preguntas pueden dividirse según sean más o menos concretas en generales y específicas. A menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias más específicas y, por otro lado, el grado de concreción de cada pregunta determina el orden en la consulta de las diferentes fuentes de información.

Las preguntas de tipo “general” se construyen con una interrogación inicial:

¿Qué? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuándo? y son muy frecuentes en el inicio de nuestra práctica profesional (Asking answerable, 2005):

Ejemplos:

• ¿Cuándo es necesario ingresar a un paciente con una neumonía adquirida en la comunidad?.


• ¿Cuáles son los gérmenes más frecuentes que producen cistitis en la mujer joven no embarazada?.


• ¿Qué etiología es más frecuente en el dolor torácico de un varón joven en un servicio de urgencias hospitalario?.


• ¿Cómo diagnosticamos la nefropatía diabética?.

A medida que adquirimos experiencia con los problemas clínicos las preguntas son mucho más “específicas”, lo que obliga a precisar mucho más la necesidad de conocimiento.

Ejemplos:

• En un adulto de 58 años no fumador sin enfermedades asociadas con fiebre de tres días de evolución sin disnea y dolor pleurítico y con una condensación alveolar en un segmento del LID en la RX de tórax ¿el tratamiento con amoxicilina en lugar de una fluorquinolona es mejor en términos de mejora de la evolución clínica y disminución del riesgo de complicaciones con una mejor tolerancia?.


• ¿El cociente albúmina creatinina en una muestra de orina matinal clasifica de la misma forma la excreción de microalbuminuria que su cuantificación en orina de 24 horas en los adultos con diabetes tipo 2?.

El número de preguntas que se plantean a diario depende de la definición de “pregunta clínica” (general o específica), del entorno clínico (hospital, atención primaria, etc.), de la experiencia profesional, etc. Además los estudios que han investigado esta cuestión difieren en los métodos para la cuantificación de las preguntas (entrevista, videograbación, etc.). Esto explica la variabilidad en el número de cuestiones en la literatura consultada. Algunos autores hablan de cinco preguntas por paciente hospitalizado en un hospital universitario mientras que en atención primaria un estudio reciente realizado en nuestro medio contabilizó una pregunta por cada cinco pacientes. En este último caso las cuestiones detectadas lo fueron de tipo "general" Sin embargo la mayoría de estudios que han evaluado el tema no detallan si las preguntas son “generales” o “específicas”.

Como conclusión las preguntas, ya sean “generales” o “específicas”, surgen con mucha frecuencia. Sin embargo paradójicamente en el estudio realizado por González-González, citado anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron objeto de ninguna búsqueda.
Como conclusión las preguntas, ya sean “generales” o “específicas”, surgen con mucha frecuencia. Sin embargo paradójicamente en el estudio realizado por González-González, citado anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron objeto de ninguna búsqueda (González AI, 2007).

La elaboración de preguntas clínicas como paso inicial de la práctica de la MBE

Lo habitual es que, aunque seamos profesionales con experiencia, necesitemos responder tanto preguntas “generales” como “específicas” y a menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias cuestiones más específicas.

Así mismo el orden de acceso a las diferentes fuentes de información viene determinado por el carácter general o específico de cada pregunta.

Este esquema es válido para cualquier ámbito de la asistencia sanitaria. Por ejemplo una gerencia de atención primaria puede plantearse la necesidad de disponer de aparatos de automedida de la presión arterial (AMPA) y monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para mejorar la atención a la hipertensión arterial (HTA) de su zona de salud. Para ello deberá conocer la prevalencia de HTA estimada para su población y el rendimiento diagnóstico de la AMPA en el diagnóstico en la HTA.

Un motivo de consulta frecuente en atención primaria es el paciente con trastornos tróficos ungueales en la población adulta inmunocompetente. El médico de familia ante un paciente preocupado por el aspecto de sus uñas debe preguntarse sobre la etiología más frecuente de dichos trastornos, sobre la validez de los medios diagnósticos a su alcance para el diagnóstico de una onicomicosis y sobre la elección del tratamiento más adecuado en este último caso.

La aplicabilidad de la Medicina Basada en la Evidencia

La MBE se ha definido como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones sobre la atención a los pacientes considerados en su individualidad.
De acuerdo con la propuesta de Sackett hacer posible este objetivo implica aplicar la siguiente metodología:

1. Convertir nuestras necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta.


2. Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las mejores evidencias con las que responder a nuestras preguntas.


3. Evaluar críticamente la validez y utilidad de esas evidencias.


4. Aplicar la evidencia a la práctica clínica.


5. Evaluar nuestro rendimiento.

La experiencia ulterior ha revelado las dificultades para aplicar esta metodología en la práctica clínica cotidiana. En particular, la aplicación de los pasos 2 y 3 a un nivel avanzado supone adquirir unas habilidades y dedicar un tiempo que disuade a la mayoría de los clínicos. Esta constatación, unido a la creciente disponibilidad de las llamadas fuentes documentales precriticadas (fuentes de información de alta calidad sobre la efectividad de las intervenciones clínicas) ha llevado a proponer una simplificación de la metodología, estableciendo dos niveles de aplicación de la MBE: nivel básico y nivel avanzado.

En el nivel básico el médico clínico, tras formular la pregunta de interés, restringe su búsqueda a las fuentes precriticadas y, dada la alta calidad de las mismas, asume la validez de la información que en ellas se contiene. Este nivel simplifica considerablemente los pasos 2 y 3 del proceso, tanto en términos de las habilidades requeridas para practicarlo como del tiempo necesario para contestar la pregunta formulada. Por el contrario no permite responder a preguntas que sí tendrían respuesta aplicando el nivel avanzado. Aún así, para un clínico que se ciña este nivel, es posible fundamentar su práctica en la mejor evidencia disponible de forma razonable.

El nivel avanzado implica realizar las búsquedas sin ningún tipo de restricción (utilizando todas las fuentes de información disponibles, precriticadas y no precriticadas, sobre la efectividad de las intervenciones clínicas). En consecuencia, este nivel requiere formación avanzada en habilidades de búsqueda y lectura crítica, así como disponer de tiempo suficiente. No es de extrañar por tanto que, por razones de eficiencia, aún los clínicos capacitados para aplicar este nivel avanzado recurran con frecuencia al mismo sólo después de que el nivel básico se ha mostrado insuficiente para poder responder a una determinada pregunta.

MBE en Perú ...¿es posible?

¿Cómo puedo practicar la MBE en Perú?
Un mecanismo útil y práctico para ejercer la MBE es participar en una "Revista de revistas basadas en evidencias" (RdR bE).
El objetivo de la RdR bE no consiste en que el expositor exponga el artículo y reciba finalmente la opinión del "experto" sino más bien que la audiencia tome una actitud más participativa y crítica.
Esto se logra repartiendo el artículo completo a todos y empezar a analizarlo, discutir la validez y finalmente discernir si realmente el artículo nos ayudará en la mejoría de nuestros pacientes.

Medicina basada en la evidencia: un reto para el médico contemporáneo

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE), cuyos orígenes filosóficos se remontan a la mitad del siglo XIX en París o incluso antes, resulta actualmente un tema de gran interés para clínicos, médicos, otros profesionales de la salud y los especialistas en la información, entre otros.1 Esta nueva área del conocimiento es el producto del desarrollo de:

• La metodología para los ensayos clínicos, a partir del impulso infringido por Bradford Hill durante las décadas de los años 50 y 60, así como del metanálisis dos décadas después.
• La epidemiología clínica como disciplina, que, durante los años 80, progresó cualitativamente con las obras de Feinstein, Spitzer, Rothman, Sackett y otros destacados especialistas en esta rama del saber.
• Las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, cuya aparición tuvo lugar también en los años 80, en Europa y Estados Unidos.
• La Bioética como disciplina a partir de los 70, que cuestionó el modelo asistencial basado en la autoridad del médico y propuso otro con un mayor respeto a la decisión del paciente.
  Las nuevas tecnologías de información y comunicación, que facilitaron la búsqueda, recuperación, manejo y utilización de este recurso decisivo.

El presente trabajo se propone exponer un conjunto de elementos teóricos básicos sobre la MBE, así como su introducción en Cuba, estado actual y perspectivas futuras.

Métodos
Para la búsqueda de la información existente sobre el objeto de estudio, se utilizaron, tanto los conocidos buscadores generales Yahoo y Google como los temáticos: Biome, Medical World Search (MWSearch) y Medexplorer, así como la base de datos Medline, la Biblioteca Virtual de Salud de Cuba y de Bireme, además de múltiples revistas especializadas como Evidence Based Medicine, Evidence-Based Practice, etcétera. Los términos empleados fueron: Medicina basada en Evidencia, Práctica basada en la evidencia, clasificación de las evidencias, metanálisis, y otras relacionadas con ellas, en idioma inglés y español.

Nociones teóricas básicas sobre la medicina basada en la evidencia
La MBE es una respuesta natural a la necesidad de crear un nuevo modelo de asistencia médica capaz de integrar los resultados sólidos y clínicamente útiles de las investigaciones que tienen lugar en el sector de la salud con la práctica clínica diaria, con vistas a lograr una atención de alta calidad, soportada en los avances más recientes en las áreas de la biomedicina, la química, la tecnología, las humanidades, etcétera. La MBE no es más que el uso concienzudo, explícito y juicioso de la mejor evidencia existente para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes.1-8
Significa integrar la experiencia individual con la mejor evidencia clínica externa disponible y proveniente de la investigación sistemática.
La experiencia, pericia o maestría individual comprende el conocimiento y la habilidad del médico para realizar un buen diagnóstico, para manejar prudentemente los problemas clínicos, para balancear beneficios y riesgos, para considerar los derechos y preferencias del paciente individual cuando se toman las decisiones para su cuidado, entre otros aspectos.
Las evidencias clínicas externas abarcan, tanto los resultados de las investigaciones relevantes para un problema determinado, realizadas con el auxilio de los diseños y pautas establecidas internacionalmente para su ejecución, como las investigaciones clínicas que se practican a los pacientes (interrogatorio, examen físico y complementarios: como los de laboratorio, imagenológicos, etc). Dichas evidencias se emplean a lo largo de toda la cadena de la actividad clínica: prevención, diagnóstico, terapia, pronóstico y rehabilitación.
Las evidencias se utilizan de forma consciente, se emplean consistentemente en cada paciente donde sean relevantes.4 El uso juicioso exige la incorporación de la pericia clínica para establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios, según los estudios diagnósticos y las alternativas para cada paciente.
Además, se deben considerar las circunstancias clínicas únicas, características de los pacientes, incluidas el riesgo basal, las condiciones comórbidas y las preferencias individuales.

Durante el encuentro diario con los pacientes, el médico se enfrenta con multitud de interrogantes, a los cuales debe encontrar repuesta. Habitualmente la solución es hacer uso de la experiencia y del conocimiento médico acumulado, bien de forma personal o consultando a un colega más experto. En el caso de que no sea suficiente, se remite a libros de texto o lee una revisión reciente publicada en una revista médica.
Sin embargo esta aproximación clásica, aunque todavía muy practicada, no es adecuada. Generalizar a partir de la experiencia no sistematizada, propia o ajena, y obtenida con un número limitado de casos, puede resultar peligroso e inducir con frecuencia a errores. Los libros de texto están a menudo desfasados y, al igual que las revisiones narrativas publicadas en revistas médicas, son con frecuencia ineficaces para solucionar problemas clínicos concretos.
La comprobación de la existencia de variaciones inaceptables en la práctica médica y que sólo una minoría de las intervenciones médicas de uso diario estaban apoyadas en estudios científicos fiables, llevó a un grupo de médicos radicados en la Universidad de McMaster a iniciar un nuevo movimiento dentro de la enseñanza y práctica de la medicina, que denominaron "Evidence Based Medicine"
Aunque el concepto o idea no es nuevo, este acontecimiento surge ligado a la introducción la estadística y el método epidemiológico en la práctica médica, el desarrollo de herramientas que permiten la revisión sistemática de la bibliografía y la adopción de la evaluación crítica de la literatura científica, como forma de graduar su utilidad y validez.

¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia?
La MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales.


¿Cómo se practica la Medicina Basada en la Evidencia? Requiere cuatro pasos consecutivos:

1.- Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente
Consiste en convertir las necesidades de información que surgen durante el encuentro clínico en una pregunta, simple y claramente definida, que nos permita encontrar los documentos que satisfagan nuestro interrogante.

2.- Localizar las pruebas disponibles en la literatura
La búsqueda de la literatura relevante a la pregunta se realiza en bases de datos bibliográficas

3.- Evaluación crítica de la literatura médica o pruebas

Evaluar los documentos encontrados para determinar su validez (cercanía a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clínica)

4.- Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica
Trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la modificación de actuación en subsiguientes consultas, es el último paso. Este ejercicio debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, así como contemplar la expectativas y preferencias del paciente.

Límite y críticas a la Medicina basada en pruebas
A pesar de su indudable éxito en los últimos años, el movimiento basado en las pruebas no ha estado exento de críticas, muchas derivadas de aquellos que se resisten a abandonar una aproximación tradicional de la Medicina. Algunos médicos e instituciones sienten que es una innovación peligrosa que limita su autonomía. La ven como una amenaza a su ejercicio profesional y piensan que, en el fondo, no es más que una iniciativa al servicio de los que pretenden reducir el gasto sanitario o rebajar la autoridad de los que siempre han detentado la jerarquía científica.
Estas críticas han sido respondidas en su mayor parte, pero no ocultan que este recurso sigue presentando algunas limitaciones. El profesional debe sustituir, en aras de una mayor pertinencia y validez, unas fuentes de información fáciles de obtener, por otras que impliquen búsquedas bibliográficas y valoración crítica, para las que no se le ha instruido. Requieren un esfuerzo y tiempo del que no se dispone habitualmente, ademas de una inversión en formación e infraestructuras de tecnología de la información, que nuestros empleadores no creen necesario proporcionar.
Pero el principal obstáculo es que no siempre, y especialmente en atención primaria, la literatura médica tiene las repuestas para las decisiones que se deben tomar en la práctica. El desarrollo de más y mejor investigación clínica y realizada en nuestro entorno, será sin duda la solución a este problema, sin olvidar que cuando un paciente acude a nuestra consulta, busca algo más que una respuesta científica a una cuestión clínica.